「地域に飛び出す町立辰野病院」 スタッフの協調性とチームワークを活かして

高齢化や核家族化の進行により高齢者単身世帯が増え、また認知症高齢者が増えることも予測されるなか、これからは地域全体で高齢者の生活を支援することがとても重要となってきました。
2020年12月に発足した「辰野町地域ケア推進会議」。町立辰野病院ではこれまで以上に地域包括ケアシステムへの積極的な参画を図り「地域に飛び出す町立辰野病院」を推進しています。
今まで以上に私たちに身近な存在となっていく辰野病院ですが、その病院を支えるのは院長はじめ、スタッフの協調性とチームワークです。

辰野町地域ケア推進会議の委員長でもあります辰野病院 漆原昭彦院長。
辰野病院に赴任され今年で26年、平成30年の4月より院長に就任されました。

辰野病院の紹介をお願いします

〈漆原院長〉
「診療開始から69年目になりますが、平成24年に現在のこの土地に移転新築して8年目になります。
病床数100床、透析センター30床。常勤が今非常に少なくて6名でやっています。入院については内科を中心にした患者さんで、一般病床が63床、地域包括病床が37床という配分です。一般病床っていうのは急性期の患者さんが主ですね。急性期の治療が終わってある程度病状が安定すると回復期に入り地域包括ケア病床、そのあと在宅復帰支援。そして帰宅していただく。そういう流れで入院の方はやっています。」

辰野病院の役割について項目にして挙げていただきました

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①急性期疾患の初期診断・初期治療
②回復期入院を担う
③高齢者医療（とくに入院）の提供
④地域ケアへの貢献 → 訪問診療、訪問看護、訪問リハビリ、検診、予防接種など。
⑤この地域での透析医療の提供
→ 高齢者は、遠くの透析施設まで週に何度も通院できない。
⑥かかりつけ医機能
→ 当院外来（とくに内科）では、かかりつけ医として通院している患者さんが多い。それらの患者さんに入院が必要となった場合は、かかりつけの当院医師がそのまま入院担当医となり診療するので患者さんにとっては安心。
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〈漆原院長〉
「基本的にここは外来で長くお付き合いしている患者さんが入院すると、外来主治医はそのまま入院主治医になりますので、患者さんとしては非常に安心というところがあります。もちろん専門性が高い方は、近隣の病院へ救急車で送ったりして、その大きな病院で急性期の治療が終わればまたこっちに戻って来て、担当するのはいつも外来で診ている先生だったりする訳ですね。そうすることで非常にお付き合いの長い親密な関係で医療が展開できるというメリットがあると思いますね。」

地域包括ケアシステムへの取り組みについて

●訪問診療、訪問看護、訪問リハビリの拡充を図る

〈漆原院長〉
「当院として、現状やってる訪問診療や訪問看護、訪問リハビリをどんどんと広げていきたいと考えてますね。訪問看護ステーションが病院内の組織に組み込まれましたので、やりやすくなってますし、新しいスタッフも入って来てるので今後さらに充実するんじゃないかと思います。」

●出前講座、いきいき体操、病院祭開催など地域の方とのコミュニケーションを大切に

〈漆原院長〉
「『出前講座』は健康に関する当院のスタッフによる出張講演ですね。看護師、リハビリの担当者、医師が出張したり、院内でやる場合もありますけど、糖尿病だとか色々な健康のアドバイスをさせていただいているというのを定例的にやってます。
『いきいき体操』はリハビリスタッフが高齢者を対象にした健康体操を公民館とかへ行って実演して、一緒にやってくるというものでもう3年くらい前からやっていて、なかなか好評ですよね。
あとは地域の方々とコミュニケーションを大切にしたいということで『病院祭』の開催をしています。」

〈漆原院長〉
「やっぱり地域包括ケアシステムへの取り組みということになると、うちの病院の外へ私たちが飛び出して行って、他の方々と色々ネットワークを作っていくということが大事だと思うんですよね。
他の医療機関っていうと診療所や医院さんであるとか、歯科医院さんとか、あと市中の薬局さん、あるいは介護とか福祉の施設とのネットワークづくりを推進していかなければいけない。
この地域単位での他職種連携の強化ですね。医師とか歯科医師、薬剤師、看護師、保健師、ケアマネ、あと施設のスタッフさんなどと、顔を見て意見をお互いに言えるような関係がさらに強化されれば、自ずとこのケアシステムが良くなっていくんじゃないかなと思ってます。」

辰野病院は漆原院長からみてどんな職場ですか？

〈漆原院長〉
「中小規模の病院ですから、まあ基本的にアットホームな雰囲気ですよね。
職員同士の距離が近くて、お互いが家族や親類であるような関係であるというのが良いとこじゃないかと思いますね。
あと、スタッフの印象としては真面目で一生懸命な人が多いこと、あと明るく、休憩時間などは笑い声が絶えない。そして患者さん思いのスタッフが多いのかなという風に私の目から見ています。」

そこでスタッフの方に集まっていただき座談会の開催です
地域包括ケアシステムに関わるスタッフの方達です

＜地域連携室＞　宮沢さん　　　　　　　＜訪問リハビリ＞　赤羽さん
　　＜訪問看護＞　堀内さん　　　　　　　＜訪問診療＞　北沢さん

〈訪問診療／北沢さん〉
「辰野病院に勤務をしてから25年なんですけど、看護師歴としては40年になります。
現在は訪問診療というところになっていますが、ドクター2人と訪問診療の方をさせていただいております。」

〈訪問看護／堀内さん〉
「辰野病院にきて3年目になります。
業務の方は訪問看護ステーションで訪問看護師として働いています。
業務内容は在宅で訪問看護をさせていただいている形になります。」

〈訪問リハビリ／赤羽さん〉
「リハビリテーション課で作業療法士として勤務させてもらっています。
勤続年数は今度の4月で13年になります。
訪問リハビリの業務をさせていただいて、利用者様のご自宅でリハビリをさせていただいています。」

〈地域連携室／宮澤さん〉
「辰野病院で勤務することになってから3年が経とうとしています。
担当してる業務なんですけども、医療相談員として入院中の困りごとに相談に乗っていたりしています。
退院に向けて退院後安全に患者さんが生活できるように家族やご本人の意向を伺いながら必要に応じて行政やケアマネさん、施設の方と連絡を取りながら退院の調整をしている業務です。」

この仕事で嬉しかったことや大変に思うことなど色々な思いがあると思いますがいかがでしょう？？

〈地域連携室／宮澤さん〉
「嬉しいって思えることは、やっぱり患者さんやご家族から『ありがとう』っていう感謝の言葉と、あとは元気で退院していく姿を見れることです。
あと入院中だけじゃなくて外来や街中でも元気な姿を見れるっていうのはすごくうれしいと思っているところです。

私はコミュニケーションをとる時すごく大変で、自分が良かれと思って提案していても、実はそれが家族やご本人にとってはあまりいいことじゃなかったりですとか、私はこう伝えたんだけどなかなか患者さんや他の人に伝わらないこととかもあって、コミュニケーション能力のなさっていうのが、大変だなって思っています。」

〈訪問リハビリ／赤羽さん〉
「嬉しく思えることはですね、訪問リハビリなんですけど、関わらせてもらっていずれは終了という時が来るんでが、終了の話をしてると、『もうちょっと続けられないか』とか『もうちょっと長く来てもらいたい』だとか終了を止められるようなことがありまして、そういうお話を聞くと必要とされてるのかな、役に立てたのかなぁという部分を感じて喜びは感じますね。

逆に大変な部分はそうですね、、院内のリハビリに比べて頻度がやっぱり少ないのでリハビリを提供するだけじゃなくて、ご自身で努力していただくことも必要になるんですが、そのご自身で努力するっていう部分がちょっと理解が難しかったり、一緒に頑張るという形が取れない時はなかなか成果が出づらくて、、うーん、難しいなって感じることはあります。」

〈訪問看護／堀内さん〉
「私は今まで病棟とか外来とか病院の中で看護業務をしていましたが、辰野病院に来て初めて在宅をさせてもらっているんですけれど、やはり在宅って病院と違って、必要な物品が全て揃っている訳でもないですし、自分一人で行くので自分で判断して色々と決めて行くんですが、最初はちょっと不安だったり、心配だったりと大変なことが結構多かったんですけれど、やってくうちにだんだんと在宅だからこそ一人一人に合わせた物品を使ってできるし、時間も病棟だとナースコールに追われたりとか、じっくりその人に関わるっていう時間っていうのが結構取れないんですけど。
在宅はその時間がその人だけのものみたいな感じで、ゆっくり利用者さんやご家族の方と関わっていけるっていう部分があって、それがちょっと嬉しいことでもあり、今は大変な中にも楽しいっていう思いの方が割と強いかなって感じながら働いています。」

患者さんから言ってもらった言葉で嬉しかったことはありますか？

〈訪問看護／堀内さん〉
「やっぱり『看護師さん来てくれてよかったよ』とか、『看護師さんがこうやって来てくれるから家で過ごせるんだよ』って言葉をもらうと関係性もできてるのかなって感じで嬉しく思います。」

〈訪問診療／北沢さん〉
「私は堀内さんと同じで連携も取れてるのでとても楽しく仕事をさせていただいてるんですけど、やっぱりいいなと思うのは病院と在宅で観れる患者さんの顔が違うんですね。在宅での顔はすごくいい顔されるので、それを見れるのは特権だなと感じます。
『ありがとう』ってやっぱり言われるんですよね、病院ではやってあたり前なところがあるんですけど、在宅っていうのは全然雰囲気が違くて、病院で見ている私たちって『ありがとう』って言われ慣れてるところがあるんですけど、病院じゃなくて外でそういう風に言われると『あっ行ってよかったな』って思いますね。
あと先生もちょっと対応が違うんですよね。ゆっくり落ち着いてその時間をとってくれるので、その時の患者さんの顔とご家族の顔がとてもいい顔されるのが嬉しいです。
やっぱり大変だなと思うのは、ご家族と関わりです。
私は退院調整が入ってからの訪問診療の依頼がくるので、ご家族との人間関係作る時間がすごく短いんです。その中でどうやってご家族との関係を作ればいいんだろうっていうのがあって、、
ちょっと患者さんに会いにいけても、ご家族さんに会えるってことはほとんどないので。本当に一回の出会いでご家族と繋がって行かなくちゃいけないって部分はちょっと大変だなって感じます。」

北沢さんが一緒に訪問していらっしゃる提坂ドクター（若い！期待の星！）について聞かせてください

〈訪問診療／北沢さん〉
「提坂先生からコメントをいただいて来てます。」

提坂先生：
『ご自宅で自分らしく生活するためのお力に少しでもなれればと良いと思い、サポートするような気持ちで訪問診療を行っています。診療でできることには限りがありますが、本人だけではなくご家族の不安なども一緒に傾聴し解決できればいいとも思っています。』

〈訪問診療／北沢さん〉
「提坂先生はまだお若いのでこういう経験がないんですよ。
だけれど、すごい熱心にターミナルの患者さんとか寄り添っていただいて。本当にギリギリまでね、お家で過ごしているように援助してもらったので、さすがだなっていうところがあって、とても頼もしいなっていうのが見えてますね。
もう一人の先生は自分が育つ環境の中で、訪問診療に付いて歩いてたんです。
そういう中でやっぱりうまいんです。家族との関わりがとても。
だからご家族が先生が来るのを待ってるっていうのが感じられて、アットホームな感じがあって、二人の先生がとてもいいです。
とてもいい人選をしていただけたなぁと感じますが、もうちょっと世間に知らせてて欲しいかな。そういう先生がいるんですよって。」

職場の雰囲気や、みなさんこの職場で良かったなって思うようなことは？

〈地域連携室／宮澤さん〉

「そうですね。ほんとに相談しやすいです。もちろん支援室の中のみなさんも相談しやすいですけど、病棟の方だし、訪問看護も忙しいけど本当に話しやすいので、そういうところは困ったら聞こうってところがありますし、そういうところでとても働きやすい職場かなって思っております。」

〈訪問リハビリ／赤羽さん〉
「ああそうですね。やっぱりリハビリも一つのことをみんなでやるので、入院の患者さんを担当したスタッフがそのまま訪問リハビリになると、直接僕に情報くれたり。あと僕はリハビリ室にいるので入院してる時の患者さんの様子も見れるので、入院の時とお家の時との違いだとか、連携がすごい取り易いってところは大きいですね。」

〈訪問看護／堀内さん〉
「全員が子育て中かもしくは子育てを経験したことある人ばっかりなので、本当に急なお休みとか用事とかがあると、みんな『休んでいいよ』っていう感じで、そういうところはすごい助かってるなっと感じますし、ありがたいなと思います。」

あと最後に、みなさん何か宣伝しておきたいこととかありますか？

〈訪問診療／北沢さん〉
「一人何役もしなくちゃいけないっていう、いくつもの係をしなくちゃいけないっていうところがあって。今、訪問診療って私だけなんですよね。で、私もうだいぶ年齢的に上なので、次の人を育てたいんだけど、なかなかこう人が少ないというところが今困っている状況で、、、」

〈訪問リハビリ／赤羽さん〉
「訪問リハビリなんですけど、町の方たちがまだまだ何をしてるのか分からないっていうようなところもあると思うんですよね。
なのでちょっと困ったこととかでもいいので、例えば歩きにくくなったとか、トイレに行きづらくなったとか、そういう事をお気軽にお電話いただければ対応しますので、気になったことがあればお電話でお問い合わせいただければありがたいなというところです。」

〈地域連携室／宮澤さん〉
「ほんとに『困った時にすぐかかれる病院、あってよかった』と思える病院にしていきたいって気持ちはあるので、まずは小さなことでもいいので相談していただきたいなとは思っています。」

〈訪問看護／堀内さん〉
「辰野病院はこれだけソーシャルワーカーさんと訪問リハと看護と、訪問診療とそれぞれ在宅に向けて連携を取りながら頑張っているので、患者さんが自分の過ごす家に帰ってその人らしく生活できるように、みんなで支えていけたらなと思います！」

とてもいい雰囲気でみなさんチームワーク良くお話ししていただけて良かったです。

〈訪問診療／北沢さん〉
「みなさん自分の役割をしっかり分かってらっしゃるので、その役割を発揮してくれてるから、だからいいんだと思います。
やっぱり他のスタッフさんに比べて会う機会も多いし、、話す機会も多いから、だからこんな雰囲気ができるんです。
辰野病院の良さって家庭的、アットホームっていうのもあるんですけど、お互い協調性があるってところがいいんじゃないかと思いますね。」